منوی اصلی
اوقات شرعی
بازديدكنندگان
امروز: 74
ديروز:20
اين هفته: 197
هفته‌ي گذشته: 220
اين ماه: 547
ماه گذشته: 786
افراد آنلاين:1
اعضا ی آنلاین : 0
مهمان آنلاین : 1

مطالب خواندني مخصوص پزشكان عفونت پای دیابتی

عفونت پای دیابتی

 

عفونت پای دیابتی

"مخصوص پزشكان"  

( دکتر علی اکبر حیدری -دکتر محمد رضا سروقد)


بیماران دیابتی در معرض بیماریهای عفونی وغیر عفونی از جمله کله سیستیت و پیلونفریت امفیزماتو (1)

،عفونت مخفی هباتیت ب (2) ، موکور مایکوز،میو نکروز(3)، ابسه های کبد (4)هباتیت سی(5)وامثال انها میباشند.

یکی از معضلات این افراد پاي دیابتی است كه با عوارض بالا و احتمال خطر از دست دادن اندام همراه است.

پای دیابتی منظور عفونتی است که در پا اتفاق می افتد (زیر قوزک) و هر عفونت پا در اين افراد بالقوه خطرناك است و علل ایجاد  آن :

1- نوروپاتی و عدم احساس درد و حرارت (6)

2-     تغییرات عروقی و اکسیژن رسانی مختل

3- استعداد به عفونت به علت نقص ایمنی (اختلال کمپلمان و PMNها)

زخم پای دیابتی  می تواند از یک عفونت ساده ناخن تا عفونت گسترده متل فاشئیت و سپسیس متغیرباشد.در زخم سطحي درمان نشده حاد شایعترین ارگانيزم، کوکسی های گرم مثبت مثل استافیلوکوک و استرپتوکوک‌ها مسئول مي باشند ولي تغيير ميكروبيولوژي بدليل زير اتفاق مي افتد:

1- عفونت باارگانيزم هاي هوازي گرم منفي و گرم مثبت و بي‌هوازي‌ها اگر طول مدت زخم  طولانی باشد ،2- عفونت با استافيلوكوك مقاوم به پني سيلين (MRSA)و ارگانيزم هاي هوازي گرم منفي مقاوم درصورت بستری شدن قبلی و  3- عفونت بااجرام بي هوازي در حضور  ايسكمي و گانگرن اندام. درعفونت سطحی استافيلوكوك ها و استرپتوکوک‌ها ودر درعفونت عمقی اجرام خاص نکروزان مطرح میشود.

همچنین در عفونت گسترده و همراه با درگیری استخوان و در عفونت به دنبال بستری قبلی گرم منفی ها مثل پسودوموناس و استافیلوکوک مقاوم به پنی سیلین باید مدنظر باشند .تشخیص عفونت عمقی پای دیابت در مراحل اولیه بدلیل اینکه غالبا علایم بالینی مثل تب ،قرمزی ،تورم ،درد و نیز لکوسیتوز به شکل بارزی وجود ندارد مشکل است (7)

تشخيص عفونت زخم بیشتر بر اساس معیارهای باليني است.

نشانه های عفونت در زخم خروج ترشح چركي يا متعفن وجود نكروز وعدم بهبودي زخم عليرغم مراقبت است.

- ساير تظاهرات شامل درد، تندرنس، گرمي، اندوراسيون و تب است.

- برخي از اين علائم مي تواند در فرد ديابتي موجود نباشد مثلا قرمزي (به علت اختلالت واسكولر) و درد (به علت نروپاتي)

در اين بيماران ممكن است تب و توكسمي وجود نداشته باشد ولي وجود آن به معني عفونت وخيم است.

برای پيدا كردن جرم مسئول عفونت ابتدا بايد زخم دبريدمان غيرجراحي و تميز شود و نكروزها كنار زده شود.

واز نظر جسم خارجي، فيستول و نكروز نيز تميز شود. در بررسي پاي ديابتي بايد به استئوميليت نيز توجه داشت .

برای اثبات تشخيص موارد زیر انجام میشود :

- تميز كردن زخم و سپس برداشت نمونه ازbase  زخم و تهيه اسميرکه بیشتر نشانگر کلونیزاسیون است تا عفونت واقعی ولی بدلیل سادگی واحتمال همراهی ارگانیزم حاصله با ایجاد عفونت جهت شروع درمان کور اولیه شاید مفید باشد.

- راه ديگر اينكه biopsy needle aspinationانجام شود. با سرنگ حاوي نرمال سالين از پوست سالم به عمق زخم رفته و نمونه برداريم(8).نهایتا بهترین نمونه گیری کشت نسجی است.

- نبض اندام خيلي مهم است و بايد باسمت مقابل مقايسه شود و در صورت اختلال ان یا کاهش اندکس فشار خون ساق پابه بازو(ABI)  درخواست مشاوره جراحي عروق شود. جهت بررسي نارسايي عروقي از سونوداپلر استفاده شودو نروپاتي با معاينه عصبي از نظر اختلال حس و حركت چك مي شود. عكس ساده در همه زخم هاي ديابتي روتين نيست اما در ظن باليني و شك به استئوميليت يا جسم خارجي کمک كننده است

موارد شك به استئوميليت :

1- استخوان زیر زخم قابل دید باشد.

2- پروب يا انگشت استخوان را لمس كند.

3- سرعت رسوب گلبولی بیش از100-70 باشد.

4- عدم پاسخ به درمان بعداز 2 هفته

5-  وجودواکنش پریوستی در عکس ساده

6- عمق زخم بیش از 3 ميلي متر باشد.

7- سلوليت اطراف زخم بيشتر از 2 سانتي متر مربع باشد.

8- زخم بيشتر از 2 هفته روي برجستگي استخواني

9- لكوسيتوز مداوم و

10- شكل خاص پا متل پاي سوسيسي وجودداشته باشد.

در اين موارد حتما عكس ساده لازم است و اگر عكس ساده نرمال بود اسكن ویا MRIانجام مي شود. MRIشدت زخم ديابتي، عمق آن و درگيري استخواني را نشان مي دهد.

مرحله بندي زخم(9) :

1- زخم غیرعفونی:

  عدم وجود ترشح وعدم وجود علائم التهاب(متل درد وتندرنس، قرمزی و تورم یا گرمی)    

2-  عفونت خفیف :

 وجود ترشح  و/يا  دو تظاهر از علائم التهاب

 سلوليت اطراف زخم كمتر از 2 سانتي متر

 عفونت محدود به پوست يا بافت سطحي زير پوست و بدون ديگر عوارض موضعی ویا علائم سيستميك است

3-     عفونت متوسط :   عفونت(ترشح و/ یا2یا بیش از2 علامت التهاب)در بیماری که از لحاظ عمومی خوب واز نظر متابولیک وضعیتی تابت دارد + لااقل يكي از موارد: سلوليت  بيش از 2 سانتیمتراز اطراف زخم  ، خطوط لنفانژيت انتشار به زير فاشياي سطحي ،  آبسه عمقی ،   گانگرن ودرگيري استخوان، تاندون و مفصل یا هردو

4-     عفونت شدید: عفونت(ترشح و/ یا2یا بیش از2 علامت التهاب) +  سميت عمومی يا اختلال متابوليك (متل افزايش شديد قند، افت فشار، گيجي، استفراغ، اسيدوز ،ازتمي، تب، لرز، تاكي كاردي ولکوسیتوز)

- در مواردي زخم پاي ديابتي مي تواند در ظاهر سالم و تميز باشد ولي همراه با علائم سيستميك باشد.

 

- نوع آنتي بيوتيك مصرفی به ظاهر و شدت زخم ،طول مدت زخم، سابقه بستري، مصرف آنتي بيوتيك، عفونت با ارگانيزم‌هاي مقاوم، نتيجه كشت، رنگ آميزي گرم و شرايط میزبان مثل آلرژي و امثال آن بستگی دارد.          در درمان این عفونت لازم است: 

- پس از شروع آنتي بيوتيك ظرف مدت24 تا 72 ساعت بررسي پاسخ درمانی آغاز شود

- اگر بيمار بهبود نيابداحتمال وجودعفونت نكروزان كه دبريدمان نشده

                          وجود آبسه درناژ نشده ووجود استئوميليت، عفونت اضافي، ايسكمي شديد عضو ویا عدم مصرف دارو توسط بيمار ممكن است عامل شكست درمان باشد

در کنار مصرف آنتي بيوتيك،جراحي يكي از اقدامات اساسي در درمان عفونت عمقي پاي ديابتي است.

- انديكاسيون هاي درمان جراحي اورژانس عبارتست از  وجود كريپتاسيون عفونت شديد در حضور ايسكمي، گانگرن گازي و

سندرم كمپارتمان

از قديم درمان جراحي استخوان گرفتار روش استاندارد بوده و ليكن امروزه درمان با آنتي بيوتيك طولانی مدت در دوسوم این بیماران موفقیت امیز است.

- مشاوره جراحي عروق در صورت وجود ايسكمي اندام لازم است.

ملاحظات درمان آنتي بيوتيكي

1- در تمام زخم هاي ديابتي بايد استافیلوکوک طلایی و درصورت لزوم MRSAو نيز استرپتوكوك پوشانيده شوند.

2- پوشش ارگانیزم های گرم منفي هوازی در عفونت شديد، عفونت مزمن و عفونتي كه به درمان انتی بیوتیکی اخیر پاسخ نداده است لازم است.

3- پوشش بي هوازي در عفونت شديد و شك به ناشئيت، گانگرن، نكروز و در صورت وجود بوي تعفن معمولا لازم است.

4-تغییر درمان براساس باسخ بالینی، كشت و اسميرزخم صورت میگیرد

5- پوشش برای استافيلوكوك كواگولاز منفي ممكن است ضروری نباشد.

6- پوشش MRSAدر موارد خاص لازم است.

7- سميت عمومی ، عفونت شديد،عدم تحمل درمان خوراكي و ارگانيزم هايي كه معمولا به درمان خوراكي حساس نيستند از موارد نياز به آنتي بيوتيك وريدي میباشد.

8- درمان خوراكي در عفونت هاي خفيف تا متوسط و تبديل درمان تزريقي به خوراكي با پوشش و انتشارخونی مناسب و قابليت تحمل در بدن مورد تاكيد مي باشد.

9- درمان موضعي در عفونت هاي خفيف مي تواند استفاده شود ولي معمول نيست.

10- وقتي تمام شواهد باليني عفونت برطرف شد درمان قطع میشود حتی اگرزخم بهبود كامل نيافته است.

11- در مصرف آنتي بيوتيك قيمت آن بايد لحاظ گردد.

درمان آنتي بيوتيكي

درمان آنتي بيوتيكي در جدول زیر امده است(9)

  

مراقبت از زخم :

بررسي ايسكمي، نبض، برداشت نسوج نكروزه و مراقبت هاي اوليه ضروری است. فشار بايد تا حد ممكن از روي زخم برداشته شودو از انجاییکه ادم و تورم بهبودی زخم را به تعویق می اندازد،لازم است پا بالانگه داشته شده ویا تورم ان با جورابهای فشاری ویا وسایل فیزیکی دیگر کاهش داده شود.

محونكروز ، پیدایش بافت گرانوليشن و بسته شدن زخم نشانگربهبودي ان و كاهش ESRو عدم برداشت در اسکن هسته ای نشانه بهبودي عفونت استخوان(استئوميليت) است ولی اگر ESRكاهش نداشت بايد به استئوميليت كشف نشده فكر كرد.

- قند بيمار و سطح میزان A/cحتما بايد كنترل و مايع و الكتروليت اصلاح شود.

برای پيشگيري لازم است سیگار یا الکل ترک شده و پا ازجهت زخم ، خراش ، وضعیت ناخن ،  حس  ، وضعیت نبض هاو عروق روزانه بررسی شده و نهایتاً کفش مناسب تهیه گردد.بدیهی است عدم رعایت مواردفوق خطر قطع اندام (10) را بالا خواهد برد.

 

مراجع :

                     

 

1 Vollans SR, Sehjal R, Forster JA, Rogawski KM. Emphysematous pyelonephritis in type II diabetes: A case report of an undiagnosed ureteric colic.Cases J. 2008 Sep 30;1(1):192.

2 Demir M, Serin E, Göktürk S, Ozturk NA, Kulaksizoglu S, Ylmaz U. The prevalence of occult hepatitis B virus infection in type 2 diabetes mellitus patients. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008 Jul;20(7):668-73.

3 Nagdev A, Murphy M, Sisson C. Bedside ultrasound for the detection of diabetic myonecrosis.Am J Emerg Med. 2008 Oct;26(8):969.e3-4.

4 Keynan Y, Rubinstein E. Diabetes mellitus and pyogenic liver abscess: risk and prognosis.

Clin Infect Dis. 2007 Sep 15;45(6):801.

 

5 Cadranel JF, Di Martino V, Lambrey G, Mourlhon C, Nalet B, Anciaux ML, et alPrevalence of hepatitis C infection and risk factors in hospitalized diabetic patients: results of a cross-sectional study.Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008 Sep;20(9):829-36.

 

6-Senneville E. [Infection and diabetic foot] Rev Med Interne.2008 Sep;29 Suppl 2:S243-


Wang PH, Yu DM, Chu YJ, Song ZQ, Wang JC, Xu J, Ding M, Tian YF, Song D.7

the clinical features and effective factors of 249 diabetic patients with deep foot infection Zhonghua Yi Xue Za Zhi.2007 Jul 10;87(26):1828-31.

دکتر -8حسن راوری، بهاره فاضلی،غلامحسین کاظم زاده علي اکبر حيدري  چگونه با زخم های مزمن عروقی برخورد کنیم ؟ مجله دانشگاه علوم   پزشکي مشهد مشهد شماره سال 50 بهار 1387-

9-Bader MS. Diabetic foot infection .Am Fam Physician.2008 Jul 1;78(1):71-9.

10-<SPAN style="FONT-SIZE: 12pt; TEXT-DECO

آدرس مرکز : مشهد– میدان شریعتی– بیمارستان امام رضا (ع)– مرکز تحقیقات کنترل عفونت و بهداشت دست

تلفکس : 38547243-051      پست الکترونیک : این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید

 

 

دانشگاه علوم پزشکی مشهد | Mashhad University of Medical Sciences | جامعة مشهد للعلوم الطبية
تمام حقوق مادی و معنوی این سایت مربوط به دانشگاه علوم پزشکی مشهد می باشد. هرگونه کپی برداری از مطالب آن تنها با ذکر منبع بلامانع است.